予診票送信の説明

この制度は、慢性化した複雑な病歴と多彩な症状でお悩みの方から、多くの情報を入手する為に創設しました。ゆっくり考えて遠慮無く、どん欲に心身のお悩みを書いて下さい。ご希望の症状の総てを治せるとは言えませんが、こちらでも病状の分析に時間的ゆとりが出来ますので、診療の精度が上がり、東洋医学の醍醐味を御理解頂ける事と思います。この制度をご利用頂く為には、以下のような手順で申し込んで下さい。

  1. 診療希望日の2日前までに当院に電話で予約を取り、その時に名前と「初診料割引制度を利用したい」と申し出て下さい。
  2. 予約日の前日、17時までに、以下の内容を記入した後、送信して下さい。
  3. 来院時に、お名前を教えて頂きますと、あなたから送られた情報に基づく診療を行います。
  4. 予診票送信後10日以内にご予約がない場合、予診票は破棄させていただきます。
  5. *必須項目が空欄の場合、初診料割引きは出来かねます。

※現在、こちらの制度をご利用頂きますと、初診料3,000円を1,000円割引にしております。

FAX番号 0299-82-8902

予診票

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    明治大正昭和平成令和  (年/月/日)

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    男性女性

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    紹介者

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    友人・知人からのご紹介の場合はお名前をご記入ください

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    主訴:*必須項目(今辛い症状を総てお書き下さい)

    現病歴:*必須項目(その症状はいつからどんな風に経過していますか)

    既往歴:(今までに経験した大きな病気があれば書いて下さい)

    現症:*必須項目(おおまかで構わないので食欲、便通、睡眠、身長・体重等の一般的な健康状態をお書き下さい)

    備考:(今飲んでいるお薬・アレルギー症状の有無・鍼灸施術は初めてか・鍼灸マッサージ施術担当者の希望などあればご記入ください)